別記様式第１号の２の２の３（第４条の２の８関係）
管理権原者変更届出書
　　年　　月　　日
大船渡地区消防組合消防本部　
　　消防長　　　　　　　　　殿

届出者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

下記のとおり、防火対象物の管理権原者を変更したので、消防法第８条の２の３第５項の規定に基づき届け出ます。
記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		令別表第一（　　）項	
変更前の管理権原者	住所		
	氏名		
	電話番号		
変更後の管理権原者	住所		
	氏名		
	電話番号		
防火対象物の特例認定を受けた年月日	　　年　　月　　日	
変更年月日	　　年　　月　　日	
その他必要な事項		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。